直腸膣壁弛緩症・直腸瘤・レクトシール

直腸瘤（りゅう）は直腸膣壁弛緩症（ちつへきしかんしょう）やレクトシールとも呼ばれ、直腸と膣の間の壁が薄くなり、直腸が膣の方へ袋状に突き出てくるものです。便を出そうと力んでも、この袋に便が溜まり外に出にくくなります。自分の指で膣の後方の壁を押して便を出すという、特殊な排便方法をされている方もいらっしゃいます。直腸瘤は人口の20％から80％に認めると言われており、症状がなくても女性には多い疾患です。

直腸瘤は骨盤底下垂の一病態と考えられ、骨盤底の脆弱からの骨盤内蔵器下垂にて直腸膣壁が膣後壁に入り込むヘルニアの状態。原因として出産による支持組織の脆弱や直腸膣壁の菲薄化、陰部神経の損傷が挙げられます。その他、子宮摘出、肥満、便秘、便排出障害からの過剰ないきみ、呼吸不全からくる頻回な咳なども挙げられます。

まず保存療法を行い、症状の改善が少ないときには手術が適応されます。

• バルーン排出訓練

  バルーンを用いた排出トレーニングにて骨盤底筋群のリラクゼーションを指導します。骨盤低筋群の協調的な収縮と弛緩を学習していただきます。直腸内でバルーンを50ｍLの空気で拡張させ、バルーンを牽引しつつ患者に肛門管を収縮させバルーンを保持し、次に肛門を弛緩させバルーンを排出するようにしていただきます。施行者はバルーンの抵抗感から肛門が弛緩していることを確認し、また下腹部を触診し腹横筋の収縮を確かめます。

• 筋電計を用いたバイオフィードバック療法

  肛門用電極を肛門内に挿入し、腹筋用電極を外腹斜筋上の皮膚に貼付し、座位で患者が電気的変化をモニターで見ながら肛門を緩めたまま腹筋に力を入れて怒責するトレーニングを行います。
  骨盤底協調運動障害の病態と筋電図波形の意味を十分に説明したうえで、肛門括約筋の収縮、弛緩、怒責を自分のタイミングで繰り返して、怒責した時に肛門筋電計の波形が極力上昇せず、低くなだらかな波形を描くよう訓練していただきます。それと同時に腹筋筋電計の波形が最大限に上昇するようにします。

• 経膣手術

  ①膣壁縫縮：膣後壁粘膜を剥離し直腸と膣の間膜をタバコ縫合し縫い縮めてpouchを縮小します。その際に前方括約筋形成術を加えます。
  ②Anterior Levatorplasty：膣後壁を切開し膣壁の剥離を進めて恥骨直腸筋および肛門挙筋を露出し、左右の恥骨直腸筋および肛門挙筋を縫合し膣壁を閉鎖します。
  ③Transvaginal mesh surgery(TVM)：膣後壁を切開し直腸と剥離します。膣後壁と直腸前壁の間にメッシュを留置し、アームを靭帯に固定します。TVMはメッシュの露出が問題となっています。

• 経肛門手術

  ①直腸膣中隔縫縮：余剰な直腸粘膜を切除し、弛緩した直腸膣壁を縦または横方向に縫い縮めます。
  ②Internal DelormeまたはAnterior Delorme:直腸脱に行うDelorme法を応用した方法です。前壁を中心に直腸粘膜を筋層より剥離。筋層を蛇腹状に縫縮し直腸を短縮し、直腸粘膜を縫合します。
  ③Stapled rectal resection：PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoid）に用いる自動吻合器を使用して直腸粘膜を切除する方法はSTARR（Stapled trans-anal rectal resection）などいくつかの方法があります。

• 経腹手術

  Laparoscopic ventral rectopexy:腹腔鏡下に直腸を剥離挙上しメッシュを用いて固定し、骨盤底形成を行います。